(+48) 91 813 62 88
(+48) 513 792 173

ul. Jana Pawła II 42
70-413 Szczecin

Organizacja Pożytku Publicznego

KRS:
0000663608

Drobnokomórkowy rak płuca

Leczenie

Chemioterapia w raku drobnokomórkowym

Chemioterapia jest podstawową metodą leczenia chorych na drobnokomórkowego raka płuca. Stosuje się ją zarówno w leczeniu choroby ograniczonej, jak i zaawansowanej. Najczęściej używanym schematem jest połączenie dwóch leków: cisplatyny i etopozydu czyli schemat PE podawany dożylnie przez 3 dni raz na 3 tygodnie przez 4 do 6 cykli. Rzadziej stosowane są nieco mniej skuteczne połączenia cyklofosfamidu, doksorubicyny i winkrystyny (schemat CAV) lub cyklofosfamidu, doksorybicyny i etopozydu (schemat CAE). Nie należy podawać ich w połączeniu z radioterapią z uwagi na wysoką toksyczność. W sytuacji zaburzonej funkcji nerek cisplatynę w pierwszym ze schematów można zastąpić karboplatyną.

Chirurgia w raku drobnokomórkowym

Leczenie chirurgiczne znajduje zastosowanie jedynie u chorych z bardzo ograniczoną chorobą bez zajętych węzłów chłonnych i dotyczy ono mniej niż 5% przypadków. Zabieg operacyjny polega na wycięciu jednego lub dwóch płatów płuca i okolicznych węzłów chłonnych. Unika się resekcji całego płuca. Po operacji wskazane jest podanie uzupełniającej chemioterapii, czyli 4- 6 cykli leczenia według schematu PE. Jeżeli w raporcie histopatologicznym widnieje informacja o zajęciu węzłów chłonnych przez nowotwór należy rozważyć dodatkowo radioterapię na ten obszar. Podaje się ją najczęściej po zakończeniu chemioterapii. W każdym przypadku wykonuje się radioterapię elektywną (profilaktyczną) na obszar mózgowia. Ma ona na celu obniżenie ryzyka pojawienia się przerzutów odległych w ośrodkowym układzie nerwowym i wydłużenie czasu przeżycia.

Radiochemioterapia w raku drobnokomórkowym

Ze względu na wysoką wrażliwość na chemioterapię i radioterapię oraz wysoki odsetek wznów choroby w miejscu jej pierwotnego występowania (80%) w leczeniu ograniczonej postaci raka drobnokomórkowego płuca stosuje się połączenie tych dwóch metod. Wyróżniamy dwa typy takiego leczenia: radiochemioterapię jednoczasową i sekwencyjną. Radiochemioterapia jednoczasowa polega na podawaniu od pierwszego dnia leczenia zarówno chemioterapii jak i radioterapii. Schematem z wyboru jest skojarzenie cisplatyny i etopozydu podawanych co 3 tygodnie. Po zakończeniu radioterapii, która może trwać około 3 tygodnie (wówczas, gdy podawana jest dwa razy dziennie) lub 5 - 6 tygodni (podawana jeden raz dziennie), kontynuuje się chemioterapię do 4 cykli. Radiochemioterapia sekwencyjna polega na rozpoczęciu leczenia od samej chemioterapii a następnie dołączenie radioterapii. Z uwagi na to, że jednoczasowa radiochemoterapia istotnie zwiększa szanse na wyleczenie lub uzyskanie długiego okresu zatrzymania choroby, jest ona postępowaniem rekomendowanym. Jeżeli z różnych powodów nie można jednocześnie rozpocząć chemioterapii i radioterapii zaleca się dołączenie radioterapii najpóźniej przy drugim cyklu leczenia. Do takiej terapii kwalifikują się chorzy w dobrym stanie ogólnym, bez dużej ilości chorób internistycznych i bez obciążeń, które mogłyby prowadzić do nasilenia działań niepożądanych. Radiochemioterapia jest leczeniem obarczonym toksycznością - połączenie dwóch metod prowadzi do zwiększonego ryzyka uszkodzenia przełyku i płuc oraz szpiku kostnego co objawia się osłabieniem, podatnością na zakażenia, zaburzeniem połykania pokarmów i płynów, kaszlem, dusznością i gorączką. Po zakończeniu leczenia wykonuje się badanie obrazowe (tomografia komputerowa) i w przypadku dobrej odpowiedzi na leczenie - zmniejszenie się lub wycofanie guza - chorego kwalifikuje się do radioterapii profilaktycznej na obszar mózgowia.

W leczeniu raka drobnokomórkowego płuca z obecnością przerzutów odległych do innych narządów lub drugiego płuca stosuje się przede wszystkim chemioterapię - tak jak opisano na początku rozdziału. W przypadku dobrej odpowiedzi na leczenie, czyli zmniejszenie się lub wycofanie widocznych przed rozpoczęciem zmian nowotworowych można zastosować trwającą dwa tygodnie paliatywną radioterapię na obszar guza w płucu. Takie postępowanie zwiększa odsetek osób przeżywających dwa lata od rozpoznania, ale głównie dotyczy to tych u których nie stwierdzono przerzutów poza narządami klatki piersiowej. W razie dobrej odpowiedzi na leczenie należy również zakwalifikować chorego do radioterapii profilaktycznej na obszar mózgowia.

Immunoterapia w raku drobnokomórkowym

Na podstawie wyników zakończonych w ostatnich latach badań klinicznych atezolizumab - lek należący do grupy leków wpływających na układ immunologiczny został zarejestrowany w Europie do leczenia pierwszego rzutu chorych z rozsianym rakiem drobnokomórkowym płuca w skojarzeniu z chemioterapią opartą na karboplatynie i etopozydzie. Dodanie tego leku pozwoliło na uzyskanie dłuższego o dwa miesiące czasu przeżycia całkowitego w stosunku do samej chemioterapii. Atezolizumab nie jest refundowany w Polsce. Drugim lekiem z grupy immunoterapii, który uzyskał pozytywne wyniki w badaniach klinicznych prowadzonych u chorych z rozsianym rakiem drobnokomórkowym jest durwalumab. Dodanie leku do chemioterapii opartej na cisplatynie i etopozydzie pozwoliło na uzyskanie o niepełne trzy miesiące dłuższych przeżyć całkowitych w porównaniu da samej chemioterapii. Lek nie jest jeszcze zarejestrowany w Europe w tym wskazaniu.

drp

Leczenie w przypadku nawrotu

W sytuacji nawrotu raka wybór leczenia zależy od tego jak długo utrzymywała się odpowiedź na pierwsze zastosowane leczenie i tego, w jakim stanie sprawności jest chory. Jeżeli wznowa choroby wystąpiła w okresie dłuższym niż trzy miesiące od zakończenia leczenia można powrócić do tego samego schematu chemioterapii, który był stosowany na początku. Jeżeli nawrót wystąpił poniżej trzech miesięcy od zakończenia leczenia taka chemoterapia nie będzie skuteczna i wówczas, jeśli chory jest w dobrym stanie sprawności zalecane jest podanie innego chemioterapeutyku- topotekanu w monoterapii, dawkowanego przez 5 dni w formie dożylnej raz na 3 tygodnie. Liczba cykli nie jest określona z góry, zależy od tolerancji leczenia i tego czy przynosi obiektywne korzyści choremu. W ramach postępowania w nawrocie można również stosować paliatywną radioterapię. Jeżeli wznowa wystąpiła jedynie w mózgu wówczas wybór postępowania- czy chemioterapia czy radioterapia zależy od stanu ogólnego chorego.

Obserwacja po leczeniu

Nie ma jednoznacznych zaleceń, co do prowadzenia obserwacji po ukończeniu leczenia. Po finalizacji postępowania o założeniu radykalnym, czyli operacji lub chemioradioterapii jednoczasowej lub sekwencyjnej i elektywnej radioterapii mózgowia rekomenduje się wykonywanie kontrolnej tomografii komputerowej raz na 6 miesięcy przez pierwsze dwa lata a następnie raz na 12 miesięcy przez kolejne trzy lata. U chorych leczonych paliatywnie program obserwacji jest dobierany indywidualnie.

leczenie raka

Chemioterapia - krok po kroku

O tym, jakie schematy chemioterapii dotyczą pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca i jak lekarze radzą sobie z powikłaniami tego leczenia – wyjaśnia dr hab. n. med. Robert Kieszko, pulmonolog z Oddziału Chorób Płuc i Gruźlicy w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 4 w Lublinie.

Jak wygląda leczenie chemioterapeutykami chorych na drobnokomórkowego raka płuca?

- Schemat chemioterapii jest bardzo podobny w Europie i Stanach Zjednoczonych. Opiera się na dwóch lekach – jeden z nich jest pochodną platyny, a drugi to etopozyd. Standardowe leczenie polega na podawaniu przez trzy kolejne dni etopozydu oraz pochodnej platyny, którą podaje się albo tylko w pierwszym dniu leczenia, albo przez trzy kolejne dni (wtedy chory przez trzy dni dostaje oba leki). Dawka obu leków zależy od powierzchni ciała chorego. Taki zestaw chemioterapii jest powtarzany w cyklach 21-dniowych. To oznacza, że po trzech tygodniach od rozpoczęcia leczenia chory ponownie dostaje przez trzy dni chemioterapię. Chory może dostać cztery lub sześć cykli chemioterapii.

Kiedy i w jaki sposób lekarze sprawdzają efektywność terapii?

- Po drugim cyklu chory ma wykonywane badanie tomografem komputerowym, którego wynik jest porównywany z obrazem uzyskanym przed rozpoczęcia chemioterapii. Jeśli widać efekty leczenia, chemioterapia jest kontynuowana. Kolejne badanie tomografem komputerowym chory ma wykonywane po czwartym i szóstym cyklu chemioterapii.

Co lekarze proponują chorym po zakończeniu chemioterapii?

- W przypadku drobnokomórkowego raka płuca nie ma leczenia podtrzymującego. Badania wykazały, że dalsze stosowanie chemioterapii powoduje narastanie toksyczności i przynosi niewielki lub żaden efekt terapeutyczny. Po zakończeniu chemioterapii obserwujemy zatem pacjenta. Gdy dojdzie u niego do progresji choroby, rozpoczynamy leczenie II linii. Jeśli czas bez progresji choroby był długi, przekraczający co najmniej trzy miesiące od zakończeniu leczenia I linii, powracamy do tego samego schematu leczenia, jaki chory otrzymywał w I linii. Jeśli do progresji choroby dojdzie szybko, wtedy pacjent dostaje chemioterapeutyk o nazwie topotekan. Chorzy, którzy są w drobnym stanie zdrowia i nie mają zaburzeń ze strony układu pokarmowego, mogą przyjmować ten lek w postaci tabletek. Jest to wygodne, bo po wydaniu leku w szpitalu mogą zażywać go w domu. Pozostałym chorym podajemy topotekan we wlewie dożylnym. Taka terapia musi odbywać się w szpitalu.

Jak wygląda schemat leczenia II linią?

- Obowiązują tu niemal takie same zasady jak podczas leczenia I linią. Chory dostaje lek w cyklach 21-dniowych, z tą tylko różnicą, że lek przyjmuje przez pięć kolejnych dni, a nie przez trzy, jak było w I linii. Skuteczność terapii, tak samo jak w I linii, sprawdzamy po drugim i czwartym cyklu, wykonując u chorego badanie tomografem komputerowym. Jeśli pacjent odpowiada na leczenie – stan choroby jest stabilny lub obserwujemy częściową remisję, terapia jest kontynuowana. Gdy dojdzie do progresji choroby, leczenie zostaje zakończone. Maksymalnie chory może otrzymać sześć cykli, ale dotyczy to niewielkiej grupy pacjentów, bo po tak długim i wyczerpującym leczeniu organizm jest zmęczony i gorzej toleruje terapię.

Jakie objawy wywołane chemioterapią budzą niepokój i jak lekarze sobie z nimi radzą?

- Objawy uboczne związane z chemioterapią dobrze znamy i w większości przypadków dobrze umiemy sobie z nimi radzić. Gdy chory ma nudności, wymioty, dostaje leki przeciwwymiotne. Mamy do dyspozycji dużą grupę tych leków, które dobrze zabezpieczają przed tymi przykrymi objawami. Jednym z najczęstszych powikłań chemioterapii jest neutropenia i wywołana nią gorączka neutropeniczna. Neutropenia to obniżony poziom granulocytów we krwi. Aby nie dopuścić do powstania tych powikłań, po każdej chemioterapii profilaktycznie podajemy chorym lek – filgrastim, który przyspiesza dojrzewanie i namnażanie granulocytów w szpiku kostnym. Pacjenci przyjmują go podskórnie w wygodnej postaci gotowych do użycia ampułkostrzykawek przez pięć dni, a leczenie rozpoczynają nie wcześniej niż 24 godziny po zakończeniu chemioterapii. Gdy chory mimo to ma mało białych krwinek przed planowanym terminem chemioterapii, to ponownie podajemy mu filgrastim, który stymuluje szpik do ich produkcji, i wyznaczamy nowy nieodległy termin leczenia.

Chorzy profilaktycznie dostają także heparyny drobnocząsteczkowe. Leki te zapobiegają zakrzepowemu zapaleniu żył i zatorowości płucnej, które wynikają ze specyfiki samej choroby nowotworowej i stosowanej chemioterapii, ale sprzyja im także unieruchomienie pacjenta.

U chorych poddawanych chemioterapii może dojść do obniżenia poziomu nie tylko białych krwinek. Co dostaje chory, gdy ma za mało czerwonych krwinek i płytek krwi?

- Białe i czerwone krwinki oraz płytki krwi są produkowane przez szpik kostny. Mamy do dyspozycji lek – erytropoetynę, która skutecznie stymuluje szpik kostny do wytwarzania czerwonych krwinek. Nie ma natomiast preparatu, za pomocą którego można by zwiększyć produkcję płytek krwi. Gdy pacjent ma mało płytek krwi, można mu podać sterydy, które jednak tylko pośrednio (niespecyficznie) działają na szpik kostny. Gdy płytek jest bardzo mało i zaburzona jest funkcja krzepnięcia krwi, jest możliwość uzupełnienia ich braków. Podaje się wtedy substytuty płytek krwi.

Badanie parametrów krwi przeprowadza się przed każdą chemioterapią. Od wyników tego badania zależy to, czy leczenie będzie kontynuowane, czy chemia zostanie podana.

Czy stosując odpowiednią dietę, można wpłynąć na pracę szpiku i tym samym na poprawę parametrów krwi?

- Nie ma produktów, które wpływałyby na pracę szpiku. Chorym na nowotwory zalecamy dietę zgodną z piramidą żywienia – dużo warzyw, owoce, mało mięsa i unikanie produktów przetworzonych. Chemioterapia zmienia preferencje kulinarne i smak. Chory, który bardzo lubił marchewkę i pomidory, po leczeniu może nie chcieć ich jeść. Dobrze, by bliscy o tym pamiętali i nie zmuszali chorego do jedzenia produktów, które mu teraz nie smakują.

W jakim odstępie czasu po zakończonej chemioterapii powinna zostać rozpoczęta radioterapia?

- U chorych z ograniczoną postacią raka drobnokomórkowego celowe jest jednoczasowe zastosowanie radioterapii klatki piersiowej i chemioterapii. Zwiększa to szansę uzyskania długotrwałej remisji, ale takie leczenie jednoczasowe zwiększa ryzyko powikłań popromiennych, jak zapalenie przełyku czy popromienne zapalenie płuc. Ze względów logistycznych w Polsce w większości przypadków stosuje się radioterapię po zakończeniu chemioterapii, czyli w sposób sekwencyjny.

Jeśli od początku choroba ma charakter uogólniony, to znaczy obecne są przerzuty w odległych miejscach, radioterapii płuc nie stosuje się. Tuż po zakończonej chemioterapii napromienia się głowę, bez względu na to czy doszło do przerzutów do mózgu, czy nie. Jeśli badanie tomografem komputerowym wykryje pojedyncze przerzuty do mózgu, wtedy promieniotwórcze wiązki kieruje się bezpośrednio na zmiany. Jest to radioterapia stereotaktyczna. Gdy przerzuty są liczne, wtedy zwykle przez pięć dni stosuje się napromienianie całego mózgu. Jeśli zaś badanie nie wykryje żadnych przerzutów do mózgu, to stosuje się profilaktyczną radioterapię mózgu, która polega na napromienianiu jednorazowo mniejszymi dawkami, a zabiegi są jeszcze bardziej rozciągnięte w czasie niż wtedy, gdy są przerzuty do mózgu.

Gdy chory ma przerzuty do kości, również stosuje się napromienianie miejsc, w których stwierdzono zmiany.

Dlaczego zajął się Pan drobnokomórkowym rakiem płuca?

- Jestem pulmonologiem i od wielu lat zajmuję się leczeniem chorych na raka płuca. Nie wybrałem onkologii, ale onkologia stała się nieodłącznym elementem pracy pulmonologów. W leczeniu nowotworów płuc w trakcie mojej pracy zawodowej ogromnie dużo się zmieniło. Pojawiły się nowe leki, zwłaszcza dla chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, ale w Europie i Stanach Zjednoczonych jest już zarejestrowana nowa metoda leczenia – immunoterapia dla pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca. Immunoterapia w drobnokomórkowym raku płuca działa i może będzie grupa pacjentów, u części których rak płuca stanie się chorobą przewlekłą, tak jak to ma miejsce w przypadku wielu innych nowotworów.

Rozmawiała Dorota Romanowska, Newsweek
Materiał powstał w ramach kampanii „Liczy się czas w raku płuca”

dr Robert Kieszko

Dr hab. n. med. Robert Kieszko
Internista, specjalista chorób płuc.
Zastępca lekarza kierującego oddziałem - Oddział Chorób Płuc i Gruźlicy. Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie.
Adiunkt - Katedra i Klinika Pneumonologii, Onkologii I Alergologii UM w Lublinie.
Konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób płuc